د نورالدين عبدالحميد: خطورة عدوي الحمي المالطية (البروسيلا) على صحة الانسان

 

باحث أول بقسم بحوث البروسيلا- معهد بحوث الصحة الحيوانية – مركز البحوث الزراعية – مصر

مرض الحمي المالطية او الحمي المتموجة هو مرض حيواني المصدر يسببه ميكروب البروسيلا حيث تنتقل العدوى به بشكل شبه دائم إلى الانسان عن طريق الاتصال المباشر أو غير المباشر مع الحيوانات المصابة أو منتجاتها. على الرغم من إحراز تقدم كبير في مكافحة المرض في العديد من البلدان، لا تزال هناك مناطق تستمر فيها العدوى في الحيوانات البرية والمستأنسة، وبالتالي، يحدث انتقال العدوى إلى الانسان بشكل متكرر.

الأسباب التي تؤدي إلى انتشار العدوى بالبروسيلا

التوسع في صناعة المنتجات ذات الاصل الحيواني والتوسع الحضري، والافتقار إلى التدابير الصحية في تربية الحيوانات وفي تداول الأغذية مسؤول جزئياً عن بقاء مرض البروسيلا خطراً على الصحة العامة. كما أن التوسع في السفر الدولي وخطورة تناول منتجات الألبان الغير معاملة حراريا مثل الجبن الطازج الذي قد تكون ملوثًة بالميكروب، واستيراد مثل هذه الأطعمة إلى مناطق الخالية من البروسيلا، يساهم أيضًا في زيادة القلق بشأن زيادة الإصابة بالمرض في الانسان. بالإضافة الي طول فترة المرض والنقاهة وما يمثله المرض من مشاكل اقتصادية وطبية للمريض بسبب عدم القدرة على ممارسة اعماله ونشاطاته اليومية مما ينعكس على قدرته الانتاجية. أدى التشخيص والعلاج بالمضادات الحيوية إلى تقليل الوقت الذي قد يصاب فيه المريض. ومع ذلك، هناك العديد من المناطق التي لا يتوفر فيها التشخيص الفعال أو العلاج حيث لا يتم تنفيذ برامج الكشف والوقاية من العدوى بين الانسان والحيوانات بشكل كاف. ففي هذه المناطق، لا يزال المرض الحيواني يمثل تهديدًا مستمرًا لرفاهية الإنسان، لا سيما بالنسبة للفئات الاجتماعية والاقتصادية الأكثر ضعفًا من السكان.

في الوقت الحالي تم التعرف على أحدي عشر نوعًا من البروسيلا حول العالم ومعظمها تنتقل الي الانسان ومن اكثرها ضراوة للإنسان البروسيلا المالطية يليها البروسيلا الخنازيرية ثم البروسيلا المجهضة كما أوضحت المنظمة العالمية للصحة الحيوانية OIE)) ويظهر المرض في الإنسان عادة على أنه مرض حموي حاد قد يستمر ويتطور إلى مرض مزمن يسبب العجز عن العمل مع مضاعفات خطيرة. تنتقل العدوي للانسان دائمًا بشكل مباشر أو غير مباشر من مصادر حيوانية، والتي تعتبر الأبقار والأغنام والماعز والخنازير أهمها إلى حد بعيد. في هذه العوائل الطبيعية، عادة ما تترسخ العدوى في الجهاز التناسلي، مما يؤدي غالبًا إلى الإجهاض حيث يعتبر افراز الميكروب في الإفرازات التناسلية واللبن أمرًا شائعًا وهو مصدر رئيسي للعدوى البشرية.

وتعتبر البروسيلا من اهم الامراض المشتركة بين كلٍ من الانسان والحيوان حاليًا حيث يتم الإبلاغ سنويًا عن حوالي نصف مليون حالة من حالات الإصابة البشرية بميكروب البروسيلا في جميع أنحاء العالم طبقا لمركز الأمن الغذائي والصحة العامة الأمريكي (CFSPH)، لكن من المفترض أن يكون العدد التقديري للحالات غير المبلغ عنها أعلى من ذلك بعشرة أضعاف بسبب الأعراض السريرية غير المحددة وغير الواضحة للمرض والتي تتشابه مع كثير من الامراض الأخرى. ويتراوح معدل الإصابات البشرية بالمرض في مصر من 64 إلى 70 حالة مصابة لكل 100،000 نسمة كما هو منشور بالدوريات العلمية العالمية

الأعراض السريرية لعدوى البروسيلا في الانسان

أعراض الإصابة الحادة في الإنسان:

يظهر المرض في صورته الحادة حادًا في حوالي نصف الحالات، وتتراوح فترة الحضانة بين أسبوعين وثلاثة أسابيع مع ظهور علامات وأعراض على مدى أسابيع إلى شهور من الإصابة. المظاهر السريرية متنوعة وغير محددة وتتداخل مع العديد من الامراض. وتشمل الحمى المتموجة والتعرق والإرهاق والشعور بالقشعريرة وفقدان الشهية وفقدان الوزن والصداع وآلام المفاصل وآلام الظهر والام العضلات وعادة ما يشعر المرضى بالتحسن في الصباح، مع تفاقم الأعراض مع تقدم اليوم. بالإضافة الي الخمول والاعياء والاكتئاب وإذا لم يتم تشخيص المرض بشكل دقيق في مراحله الاولي وإذا لم يتم العلاج باستخدام المضادات الحيوية المناسبة وللفترات الزمنية المناسبة وهي عادة تتراوح ما بين 6-8 أسابيع فقد تتفاقم الاعراض وتؤدي الي حدوث مضاعفات عديدة منها ما قد يودي بحياة الانسان

مضاعفات المرض في الإنسان:

اصابة المفصل والعظام وتمثل معظم المضاعفات المتكررة من الحمى المتموجة، التي تحدث في تقريبا 40٪ من الحالات ومنها التهاب المفصل العجزي الحرقفي الشائع بشكل خاص، الفقار، التهاب المفاصل الطرفية، التهاب العظم، والتهاب غمد الوتر وآلام الظهر، وغالبًا ما ينتشر الالتهابات في الساقين مسببا عرق النسا. ومن المضاعفات التي قد يحدثها المرض في الاطفال هو رفض الأطفال المشي وتحمل الوزن على الأطراف من شدة الام.

وأيضا قد تحدث مضاعفات للجهاز الهضمي خاصة عندما تكون بسبب ميكروب البروسيلا المالطية الأكثر ضراوة للانسان ، غالبًا ما تنتقل عن طريق الغذاء ، والحليب غير المبستر أو منتجات الألبان ، مثل الجبن ، هي وسائل شائعة لانتقال العدوى. تشبه الحمى المالطية المنقولة بالغذاء حمى التيفوئيد، حيث تسود اعرض الشكاوى المعدية المعوية حيث يعاني بعض المرضي من الغثيان والقيء والالام البطن.

وأيضا تشمل المضاعفات كلا من المضاعفات الكبدية الصفراوية ومضاعفات الجهاز التنفسي والتي قد تحدث من انتقال الميكروب عبر انتقال الميكروب عبر الرذاذ هو إحدى الطرق المعروفة لانتقال ميكروب البروسيلا خاصة في المسالخ حيث يتم ذبح الحيوانات المصابة. ومن المضاعفات الرئوية اعتلال العقد الليمفاوية النقري والقصبي، والتهاب الرئة الخلالي، والالتهاب الرئوي القصبي. ومن المضاعفات أيضا مضاعفات الجهاز البولي التناسلي حيث يعد التهاب الخصية والتهاب البربخ من أكثر المضاعفات التي تصيب الجهاز البولي التناسلي شيوعًا عند الرجال. عادة ما يكون التهاب الخصية بسبب الاصابة بميكروب البروسيلا أحادي الجانب. على الرغم من أن ميكروب البروسيلا قد تم عزله من الحيوانات المنوية البشرية المخزنة، كانت هناك تقارير قليلة تشير إلى انتقال العدوى عن طريق الجنس. وفي السيدات المصابة بالمرض تم الإبلاغ عن حالات نادرة من خراجات الحوض والتهاب البوق كمضاعفات للمرض.

ومن مضاعفات الإصابة بالمرض اثناء الحمل والرضاعة الإجهاض التلقائي أو انتقال الميكروب داخل الرحم إلى الرضيع على الرغم من عدم وجود الإريثريتول في أنسجة المشيمة البشرية، إلا أن تجرثم البروسيلا يمكن أن يؤدي إلى الإجهاض، خاصة خلال الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل ويالتالي فإن التشخيص والعلاج الفوري للإصابة بالبروسيلا أثناء الحمل يمكن أن ينقذ الجنين. ومن حسن الظن انه تم الإبلاغ عن انتقال نادر جدًا للبروسيلا من الأمهات المرضعات إلى أطفالهن الذين يرضعون من الثدي.

ومن أخطر مضاعفات المرض واكثرها شيوعًا وسبب للوفاة مضاعفات القلب والأوعية الدموية ومن أهمها التهاب بطانة القلب في حوالي 2٪ من الحالات، ويمكن أن يشمل كلا من صمامات القلب الأصلية والصمامات الاصطناعية. يتأثر الصمام الأبهري أكثر من الصمام التاجي.

تضم المضاعفات العصبية للمرض مجموعة متنوعة من المضاعفات العصبية المرتبطة حيث يحدث الغزو المباشر للجهاز العصبي المركزي في حوالي 5٪ من حالات عدوى بالبروسيلا المالطية ومنها التهاب السحايا أو التهاب السحايا والمخ وهي الاكثر شيوعًا ويمكن أن يكون التهاب السحايا بالبروسيلا حادًا أو مزمنًا وغالبًا ما يحدث في وقت متأخر من مسار المرض وتشمل مضاعفات الأعصاب الطرفية الاعتلال العصبي / اعتلال الجذور، ومتلازمة غيلان باريه، ومتلازمة شبيهة بشلل الأطفال. ومن المضاعفات الجلدية الطفح الجلدي، والعقيدات، والحطاطات، والعقد الحمامي. ومن المضاعفات الجلدية الأكثر شيوعا بالإصابة بالبروسيلا الخنازيرية القرحات الجلدية، والخراجات، والتهاب الأوعية اللمفاوية القيحي من حين لآخر

كما يعد التهاب القزحية هو أكثر المظاهر شيوعًا للإصابة بالمرض في الانسان ومن المضاعفات التي تم الإبلاغ عنها حيث يمكن أن يظهر على شكل التهاب القزحية والجسم الهدبي المزمن، والتهاب القرنية الدهني، والتهاب المشيمية متعدد البؤر أو التهاب العصب البصري.

العدوي المزمنة في الإنسان واعراضها:

ربما لا يثير أي جانب من جوانب المرض الجدل أكثر من الاصابة المزمنة. ويرجع ذلك جزئيًا إلى عدم وجود تعريف مقبول عالميًا. تتفق معظم السلطات على أن مصطلح “الحمى المالطية المزمنة” يجب أن يقتصر على المرضى الذين تستمر أعراضهم السريرية لمدة 12 شهرًا أو أكثر من وقت التشخيص. باستخدام هذا المعيار، ينقسم المرضى إلى ثلاث فئات:

(1) الانتكاس، (2) العدوى الموضعية المزمنة، و (3) النقاهة المتأخرة. يُعرَّف الانتكاس بأنه تكرار العلامات والأعراض المميزة التي تحدث في وقت ما بعد الانتهاء من دورة العلاج. المرضى الذين يعانون من الانتكاس لديهم علامات موضوعية للعدوى، مثل الحمى، وارتفاع نسبة الأجسام المضادة IgG باستمرار في مصلهم. تحدث معظم الانتكاسات في غضون ستة أشهر بعد توقف العلاج، وقد لوحظ ذلك بشكل كبير بعد العلاج الأحادي باستخدام ريفامبيسين أو الستربتومايسين. لذلك، يمكن علاج الانتكاس عادة عن طريق تكرار مسار العلاج بنفس الأدوية وذلك بالجمع بين مضادين حيويين او أكثر في نفس الوقت. يتم تعريف العدوى الموضعية المزمنة على أنها تكرار الأعراض المميزة للمرض وخاصة الحمي الناتجة عن الفشل في القضاء على البؤر العميقة للعدوى، مثل التهاب العظم والنقي، أو خراجات الأنسجة العميقة. المرضى المصابون بالعدوى الموضعية لديهم أيضًا علامات موضوعية للعدوى، مثل الحمى، على الرغم من أن الأعراض قد تتكرر بشكل متقطع فترات طويلة من الزمن كما هو الحال مع مرضى الانتكاس، فإن العدوى الموضعية تتميز بالارتفاع المستمر للأجسام المضادة IgG في المصل. وعلى عكس الانتكاس، قد تتطلب العدوى الموضعية المزمنة بالمرض في شكله المزمن التدخل الجراحي لتصريف بؤر العدوى بالإضافة إلى العلاج بالمضاد للميكروبات.

تُعرَّف فترة النقاهة المتأخرة بأنها استمرار الأعراض، دون وجود علامات موضوعية للعدوى، مثل الحمى، في المرضى الذين أكملوا دورة العلاج، والذين تقلصت أو حتى اختفت عيارات الأجسام المضادة لديهم. أسباب تأخر النقاهة غير معروفة، لكن الدراسات النفسية لبعض المرضى تشير إلى ارتفاع معدل الإصابة باضطرابات الشخصية غالبًا التي سبقت ظهور الحمى المالطية. على أي حال، لا يبدو أن المرضى الذين يعانون من تأخر النقاهة يستفيدون من الدورات المتكررة للعلاج بمضادات الميكروبات.

حساسية بعض عترات البروسيلا للمضادات الحيوية المستخدمة في علاج المرض

على الرغم من العبء العالي الذي يمثله المرض في مصر والعلاج التجريبي المتكرر، فقد ظلت المعزولات المصرية حساسة لمعظم المضادات الحيوية المستخدمة في العلاج، ومع ذلك فقد ظهرت بعض عترات من البروسيلا المعزولة من الإنسان والحيوان في مصر بالأبحاث المنشورة بالدوريات العالمية مقاومة لبعض المضادات الحيوية مثل ريفامبيسين وتريميثوبريم / سلفاميثوكسازول وهو ما يفسر تكرار حدوث انتكاسات للمرض مع عدم العلم بالمسبب الرئيسي الذي يقف خلف تلك المشكلة، لذا وجبت المراقبة المستمرة للمرضى عن كثب أثناء اتباع نظم العلاج القياسية ودراسة حساسية العترات المعزولة للبروسيلا من حين إلى أخر ومع ذلك، لا يتم إجراء اختبار الحساسية للمضادات الحيوية دائمًا، بسبب التحديات المتعلقة بالامان الحيوي للأفراد. بالاضافة الي قدرة انواع البروسيلا المختلفة الي التحول بسهولة إلى رذاذ الذي يشكل مخاطر عالية للإصابة بالعدوى المكتسبة في المختبر لذا فإن مختبرات الامان الحيوي المستوي الثالث في هذه الحالة ضرورية جدا.

يعد استخدام اختبار الحساسية لمضادات الميكروبات هو الحل للتحكم والعلاج المناسبين للاصابة بميكروب البروسيلا حيث يتم استخدام طرق التخفيف الدقيق أو شريط التدرج (اختبار E) في تحديد الحد الأدنى للتركيز المثبط (MIC) لمضادات الميكروبات. وعبر العديد من الأبحاث المنشورة حول العالم استخدم تسلسل الجينوم الكامل لتحديد الجينات المرتبطة بمقاومة ميكروب البروسيلا للمضادات الحيوية. ومن خلال الدراسات التي اجريت في مصر بهذا الصدد تم التأكد من الجينات والطفرات المرتبطة بمقاومة البروسيلا لمضادات الميكروبات ضمن 29 معزولة من البروسيلا ابورتس والبروسيلا ميليتنسيز حيث اوضحت النتائج مقاومة البروسيلا ميليتنسيز الاكثر شيوعا في مصر الي السيبروفلوكساسين والإيميبينيم والريفامبيسين بينما اظهرت النتائج مقاومة البروسيلا ابورتس لكلا من الإريثروميسين والريفامبيسين. وقد تم التعرف على الطفرات في جين rpoB المرتبطة بمقاومة الريفامبيسين في جميع العزلات المقاومة للنمط الظاهر وقد تم تحديد الطفرات في جينات gyrA وgyrB المرتبطة بمقاومة السيبروفلوكساسين في أربع معزولات من البروسيلا ميليتنسيز المقاومة للمضادات الحيوية للنمط الظاهري.

الخلاصة:

تعتبر العدوى بالبروسيلا في الإنسان من الأمراض الخطيرة على الصحة العامة بسبب أعراض المرض الحادة والشديدة، كما أن ميكروب البروسيلا يسبب مضاعفات خطيرة في معظم أعضاء الجسم الحيوية للإنسان المصاب. لذا يجب الوقاية من المرض بكل الوسائل حيث أن النظم العلاجية تستغرق وقتاً طويلاً وقد تنتكس الحالات بعد العلاج. المراقبة المستمرة للمرضى عن كثب أثناء اتباع نظم العلاج القياسية ودراسة حساسية العترات المعزولة للبروسيلا من حين إلى أخر وتحديد الجينات المسؤولة عن مقاومة الميكروب للمضادات الحيوية بالتنسيق والتعاون وتبادل المعلومات بين الإدارات المعنية بالمرض وتحديث سياسات وصف المضادات الحيوية لعلاج العدوى بالبروسيلا في الإنسان امر حتمي لبد منه مع ظهور عترات مقاومة للمضادات الحيوية. كما أن مكافحة المرض في الحيوانات والتي تعتبر مصدر العدوى الرئيسي للبروسيلا في الإنسان هو الخيار الأفضل لحماية الإنسان وذلك ضمن منظومة الصحة الواحدة ولتحقيق ذلك المفهوم لبد من مراعاة بعض النقاط الاساسية اهمها تدعيم التعاون المشترك بين الوزارات المعنية بالمرض ووضع اسس مشتركة وتشريعات تسهم في الحد من انتشار المرض وانشاء شبكة الكترونية مشتركة لسرعة تبادل المعلومات بين الجهات المعنية.